Методы лечения дегенеративных изменений межпозвонковых дисков

«Золотым стандартом» в хирургическом лечении болевого синдрома поясничного отдела позвоночника в настоящее время хирургами-вертебрологами признан так называемый инструментальный спондилодез, который заключается в выключении подвижности позвонков в болезненном сегменте позвоночника с целью его механической стабилизации путем установки в позвонки винтовых металлических винтовых имплантов, соединенных жесткими металлическими мостиками, а между позвонками – призматических клинообразных вставок из металла, твердого пластика или кости. В случае, если винты устанавливаются задним доступом через ножки позвоночной арки, такой способ выключения подвижности позвонков называется «транспедикулярная стабилизация (фиксация)» (ТПФ). В результате выключения подвижности позвонков между составляющими сегмент позвонками образуется единый костный блок с неизменной геометрией, что по идее метода должно приводить к исчезновению боли.

Хотя в большинстве случаев пациенты с болями в спине после спондилодеза испытывают облегчение, результаты операции могут быть все-таки разными. Специалист по хирургии позвоночника Гарвардской Медицинской Школы Кристофер Боно упоминает в своей статье «Критический анализ трендов транспедикулярной фиксации» (журнал Spine за 2004 год) о лишь 75% пациентов, подтвердивших какую-либо клиническую пользу от этого вида вмешательства.

Кроме того, в некоторых случаях эффективный спондилодез может не сопровождаться разрешением болей в спине, но однозначно оказывает негативное влияние на динамику и биомеханику позвоночника человека, провоцируя ускорение дегенеративных изменений в смежных сегментах.

Нагрузка на сегменты позвоночника, смежные выключенному, вследствие спондилодеза резко возрастает, поскольку пациент непреднамеренно стремится сохранить привычные стереотипы движения и их амплитуду. И несмотря на то, что пациент совсем недавно избавился от серьезной и опасной проблемы, вновь обнаруженные болевые явления с нарушениями чувствительности и подвижности конечностей вынуждают его вновь обращаться к хирургу.

Кроме возрастания риска развития синдрома смежного уровня, спондилодез может создавать и другие проблемы пациенту, причем весьма серьезные.

Дисфагия. В случае спондилодеза передним доступом, что весьма часто выполняют хирурги при лечении дегенеративной патологии межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника, возможно развитие дисфагии – стойкого нарушения прохождения пищи из-за сдавления пищевода. Проявляется дисфагия затруднением или полной невозможностью глотания, болями в момент глотания, регулярными попаданиями пищи или жидкостей в трахею. Так, на представленном рисунке видно ограничение прохождения рентгеноконтрастного вещества по пищеводу у пациента, которому был выполнен передний спондилодез, из-за препятствия, создаваемого фиксирующей позвонки пластиной.

Некорректно установленные в позвоночник педикулярные винты. Это весьма распространенная хирургическая ошибка, с которой борются во всем мире начиная с первого дня применения педикулярных винтов для спондилодеза задним доступом. Причем, как показывает в наблюдениях известный американский хирург Рэндалл Бетц, из-за снижения критического отношения к своим навыкам опытные хирурги такие ошибки совершают даже чаще, чем хирурги-новички. Для снижения вероятности подобных ошибок, которые крайне дорого обходятся пациентам, клиники идут на закупки дорогостоящего оборудования. Однако и подобные меры не позволяют снизить вероятность установки винтов с повреждением нервных корешков ниже 15%.

В среде хирургов-вертебрологов в России принято за правило не переустанавливать некорректный винт, если пациент не предъявляет во время нахождения в клинике жалоб на боли или дискомфорт по этому поводу. Однако некорректно установленный винт с выходом в позвоночный канал или из кости позвонка обязательно проявит себя позже, после выписки из клиники. Проявит себя сильными болями или опасными нарушениями функции органов.

Именно частые неудовлетворительные результаты жесткой стабилизации позвоночника заставляют хирургов всего мира заниматься поиском более эффективных альтернатив, дающих пациентам больше положительных результатов.

Позвоночная артропластика (эндопротезирование межпозвонкового диска) – альтернатива рискованным операциям по переднему спондилодезу и по постановке винтовых конструкций (ТПФ) на позвонки. По сравнению со спондилодезом (межтеловой стабилизацией) артропластика межпозвонковых дисков менее травматична и менее рискована для пациента в плане случайного повреждения спинного мозга или других органов при установке винтов. Сохранение подвижности прооперированного сегмента обеспечивает меньше нагрузки на смежные сегменты, позволяя избегать синдрома смежного уровня – ускорения дегенеративных изменений в межпозвонковых дисках и суставах выше и ниже места установки протеза диска. Так, некоторые исследователи показывают, что синдром смежного уровня при артропластике позвоночника случается на 15% реже, чем при спондилодезе. А в сентябре 2014 года группа хирургов из Кливлендской клиники США подвела итог в этом вопросе, опубликовав в журнале «The Spine Journal» результаты системного метаанализа по более, чем по 74 клиническим наблюдениям. Из этого системного анализа следует, что при эндопротезировании межпозвонкового диска, несмотря на противоречивые мнения различных авторитетных специалистов, проблемы смежных сегментов в течение трех-четырех лет после операции имплантации диска возникают достоверно реже, чем при спондилодезе.

Позвоночная артропластика позволяет пациенту быстрее вернуться к привычному образу жизни. Реабилитация и возвращение к прежней активности в этом случае требуют достоверно меньше времени. Последнее обстоятельство признано агентством FDA в США при анализе клинических доказательств эффективности межпозвонковой артропластики достоверным.

Артропластика позвоночника представляет собой замену межпозвонкового диска с грыжевым выпячиванием на искусственный протез, позволяющий сохранить подвижность позвоночника.

Цель замены диска состоит в уменьшении болевых проявлений и неврологических симптомов, связанных со сдавлением спинного мозга и его корешков. Протез диска спроектирован таким образом, чтобы восстановить исходную высоту пространства между телами позвонков и воссоздать естественную биомеханику движения позвоночника. Замена позвоночного диска является неизбежной мерой для пациентов, у которых невозможно достичь уменьшение симптомов нехирургическими методами. Это также альтернатива общепринятым техникам удаления межпозвонкового диска (дискэктомии) с декомпрессией и последующей межтеловой стабилизацией.